1.

Среднесписочная численность работников, всего человек

в т.ч. женщин

несовершеннолетних

2.

Численность пострадавших при несчастных случаях, всего человек

в т.ч. женщин

несовершеннолетних

3.

Из них с легкой степенью тяжести, всего человек

в т.ч. женщин

несовершеннолетних

4.

Из них с тяжелой степенью тяжести, всего человек

в т.ч. женщин

несовершеннолетних

5.

Из них со смертельным исходом, всего человек

в т.ч. женщин

несовершеннолетних

6.

Количество групповых несчастных случаев

7.

Количество дней утраты трудоспособности пострадавших при несчастных случаях (число человеко-дней)

8

Израсходовано средств на охрану труда за отчетный период, всего тыс. руб.

из них на реализацию мероприятий, направленных на развитие физической культуры и спорта в трудовом коллективе, тыс. руб.

в том числе на 1 работающего без учета средств, израсходованных на реализацию мероприятий, направленных на развитие физической культуры и спорта в трудовом коллективе, руб.

9.

Количество внедренных в практику работы передовых форм и методов

практической деятельности в области безопасности и охраны труда, всего

9.1.

Наименование мероприятия с указанием места и даты внедрения, ожидаемая (полученная) эффективность

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

1

Число работающих во вредных и (или) опасных условиях труда, всего человек

в том числе женщин

2

Число работающих во вредных и (или) опасных условиях труда, прошедших периодический медицинский осмотр, всего человек

в том числе женщин

3

Охват периодическим медицинским осмотром работающих во вредных и (или) опасных условиях труда по отношению к общему числу работников, подлежащих медосмотру, в процентах

в том числе к общему числу женщин, подлежащих медосмотру, в процентах

4

Выявлено лиц с профессиональными заболеваниями, всего человек

из них женщин

в том числе выявлено в ходе периодического медицинского осмотра, всего человек

5

Число работающих во вредных и (или) опасных условиях труда, получающих гарантии и компенсации, всего человек

из них:

сокращенная продолжительность рабочего времени, человек

дополнительный отпуск, человек

повышенная оплата труда, человек

молоко или другие равноценные пищевые продукты, человек

лечебно-профилактическое питание, человек

1

Наличие освобожденного специалиста по ОТ (по штатному расписанию), число человек

из них:

имеют высшее образование по направлению подготовки «Техносферная безопасность» или соответствующим ему направлениям подготовки (специальностям) по обеспечению безопасности производственной деятельности

прошли дополнительное профессиональное образование (профессиональную переподготовку) в области ОТ

прошли обучение по ОТ в установленном порядке, месяц, год (о каждом специалисте)

2.

Наличие специалиста с возложением обязанностей по ОТ, количество человек

прошли обучение по ОТ в установленном порядке, месяц, год (о каждом специалисте)

3.

Наличие договора на оказание услуг по охране труда

(указать наименование обслуживающей организации), № и дата договора

4.

Наличие в организации утвержденной системы управления ОТ, № и дата приказа

5

Обучение по ОТ (за 3-летний период):

5.1

Проведено обучение по ОТ в обучающей аккредитованной организации:

руководителя организации (месяц, год)

заместителя руководителя, курирующего вопросы ОТ (месяц, год)

работающих во вредных и (или) опасных условиях труда, всего человек

Подлежит обучению:

руководителей структурных подразделений, всего человек

из них обучено по ОТ, человек

членов комитетов (комиссий) по ОТ, всего человек

из них обучено по ОТ (кол-во человек, месяц и год обучения)

членов комиссий по проверке знаний требований охраны труда, человек

из них обучено по ОТ (кол-во человек, месяц и год обучения)

уполномоченных по охране труда, человек

из них обучено по ОТ (кол-во человек, месяц и год обучения)

5.2

Проведено обучение по ОТ в самой организации, всего человек

из них работающих во вредных и (или) опасных условиях труда, человек

в том числе женщин

Наименование

Кол-во рабочих мест и численность работников, занятых на этих рабочих местах

Кол-во рабочих мест и численность занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)

Кол-во рабочих мест, декларированных на соответст вие условий труда государственным норматив ным требованиям охраны труда, из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)

Кол-во рабочих мест, на которых улучшены условия труда по результа там специальной оценки условий труда

класс

1

класс

2

класс 3

класс 4

всего

в том числе на которых проведена специальная оценка условий труда

из них на которых заняты работники, имеющие право на получение гарантий и компенсаций, досрочное назначение пенсий, а также на рабочих местах которых ранее были выявлены вредные и (или) опасные условия труда

3.1

3.2

3.3

3.4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Рабочие места (единиц)

Работники, занятые на рабочих местах (человек)

из них женщин

не заполняется

из них лиц в возрасте

до 18 лет

не заполняется

из них инвалидов

1.

Число работников, подлежащих обеспечению СИЗ в соответствии с Типовыми нормами, всего человек

2.

Число работников, обеспеченных СИЗ в полном объеме, всего человек

в т.ч. в %

3.

Всего израсходовано средств на СИЗ, тысяч рублей

в т.ч. на одного работника, рублей

4.

Несчастные случаи, где основной или сопутствующей причиной явилась необеспеченность СИЗ (на основании акта о несчастном случае), всего человек

из них со смертельным исходом, человек

из них тяжелые, человек

из них групповые, человек

5.

Впервые выявленные случаи профессионального заболевания, в результате не применения СИЗ (на основании акта о случае профессионального заболевания), всего человек

Наличие

Необходимое количество согласно норм

Фактически

обеспечено

Процент фактического обеспечения работников

Гардеробные помещения (оборудованные шкафами или крючками – вешалками), штук

Умывальники, штук

Уборные, штук

Устройства питьевого водоснабжения, штук

Душевые сетки, штук

Помещения для обогрева или охлаждения

(количество работников, подлежащих обеспечению помещениями, всего человек)

1.

Наличие комитета (комиссии) по охране труда (да, нет)

2.

Число уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда, количество человек

3.

Количество проведенных ежемесячных Дней охраны труда (количество дней)

4.

Наличие кабинета по охране труда, да/нет

5.

Количество уголков по охране труда, штук

Руководитель организации (ИП)

«___»___________20__г.

___________

(подпись)

____________________

(Ф.И.О.)